Βουβωνοκηλη: Αντιμετωπιση και Θεραπεια

Η Βουβωνοκηλη στους ενηλικες με τοπικη αναισθησια

Η ιστορία των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής είναι πολύ παλιά και πρώτη αναφορά κήλης είναι το 1552 π.χ περίπου στον πάπυρο του EBERS. Ο Ιπποκράτης περιγράφει τεχνικές χειρουργικές για την θεραπεία της. Επεμβάσεις για κήλες γίνονται στη Αλεξάνδρεια κατά την Ελληνιστική εποχή. Κατά τον μεσαίωνα φαίνεται να γίνεται μόνο συντηρητική θεραπεία με κηλεπιδέσμους. Ο Bassini με την τεχνική που ανέπτυξε και φέρει το όνομά του θεωρείται ο άνθρωπος που άλλαξε τα δεδομένα στην ιστορία της κήλης. Έκτοτε και μέχρι σήμερα αναπτύχθηκαν και άλλες τεχνικές με καλύτερα αποτελέσματα.

1
2
3
vouvonokili
1

Βουβωνική χώρα

2

Έντερο

3

Κήλη

Bουβωνοκήλη είναι η πρόπτωση μέρους ενός ενδοκοιλιακού σπλάχνου (συνήθως λεπτού εντέρου), η οποία εμφανίζεται  ανάμεσα στο μηρό και το υπογάστριο και ακριβέστερα στην περιοχή του δεξιού ή του αριστερού βουβωνικού πόρου.  Είναι η πλέον γνωστή μορφή κήλης και η συχνότερη χειρουργική πάθηση.

Η βουβωνοκήλη δημιουργείται πολύ συχνότερα σε άνδρες απ’ ότι σε γυναίκες. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και είναι είτε συγγενής (εκ γενετής) είτε επίκτητη (εμφανίζεται μεγαλώνοντας). Είναι γνωστό ότι οι περισσότερες βουβωνοκήλες  οφείλονται σε εκ γενετής αιτίες, όπως π.χ. ευρύ εσωτερικό στόμιο του βουβωνικού πόρου, διαταραχή της λειτουργίας του κολλαγόνου (σύνθεση / διάλυση ) του συνδετικού ιστού της περιοχής.

Video: Η βουβωνοκήλη στους ενήλικες με τοπική αναισθησία

Αίτια βουβωνοκήλης

Η πιο συνηθισμένη επίκτητη αιτία εμφάνισης βουβωνοκήλης είναι η παρατεταμένη πρόκληση αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, που αναπτύσσεται  από παχυσαρκία, έντονο βήχα, δυσκοιλιότητα, υπερτροφία προστάτη, βαριά σωματική άσκηση, άρση βαρέων αντικειμένων, εγκυμοσύνη  κ.α.

Συμπτώματα και διάγνωση βουβωνοκήλης

Τυπικό σύμπτωμα της βουβωνοκήλης είναι η τοπική διόγκωση στην βουβωνική χώρα συχνά συνδυαζόμενη με ήπιο ή και εντονότερο πόνο, ο οποίος επιδεινώνεται με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, γέλιο, σωματική άσκηση κλπ.) ή και με τις κινήσεις του εντέρου.

Τα συμπτώματα μίας περισφυγμένης βουβωνοκήλης είναι συνήθως δραματικά: έντονος πόνος στην βουβωνική χώρα με προβολή στο όσχεο, την κοιλιά ή την πλάτη, πιθανή αναστολή αερίων, εμέτοι, πυρετός, πτώση αρτηριακής πίεσης, σόκ κ.α.

Η διάγνωση της βουβωνοκήλης είναι απλή υπόθεση, επειδή τα τυπικά συμπτώματά της εντοπίζονται εύκολα και γίνεται με κλινική εξέταση του ασθενούς. Συνήθως αναπτύσσεται μία τοπική διόγκωση στη βουβωνική περιοχή με εμφάνιση πόνου, άλλοτε ήπιου και άλλοτε εντονότερου, ο οποίος πόνος επιδεινώνεται με  το γέλιο, το βήχα, κατά  τη  σωματική άσκηση κλπ, ακριβώς λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης εκείνη τη στιγμή. Σπανίως, εμφανίζεται μόνο πόνος χωρίς τοπική διόγκωση.

Όλοι γνωρίζουν ότι εφόσον υπάρχει κήλη απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση και τα όποια συντηρητικά μέσα όπως οι κηλεπίδεσμοι είναι παρηγορητικά και δεν προσφέρουν τίποτα. Για ποιο λόγο όμως απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση και μάλιστα το συντομότερο δυνατό;

Η εξέλιξη της βουβωνοκήλης συνήθως είναι προδιαγεγραμμένη. Υπάρχει μία σταδιακή αύξηση του μεγέθους της, που οφείλεται στην συνεχή αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση η οποία προωθεί συνεχώς τα σπλάχνα προς τα έξω. Αυτή η πίεση πολλές φορές αυξάνεται κατακόρυφα και τα αίτια είναι:

  • Άρση βάρους, απότομες κινήσεις, χειρωνακτική εργασία.
  • Επίμονος βήχας, αναπνευστική λοίμωξη, φτάρνισμα..
  • Επίμονος δυσκοιλιότητα

Τα συμπτώματα επίσης συνεχίζονται, με επίταση του πόνου, της δυσφορίας, αλλά και άλλων σημείων όπως:

  • Γαστρεντερικές διαταραχές και άτυπα κοιλιακά άλγη (όταν εγκλωβίζεται λεπτό έντερο ή επίπλουν).
  • Δυσκοιλιότητα (όταν εγκλωβίζεται το σιγμοειδές τμήμα του παχέος εντέρου)
  • Δυσουρία – συχνουρία (όταν συμμετέχει τμήμα της ουροδόχου κύστης).

Θεραπεία βουβωνοκήλης

Όταν η βουβωνοκήλη διαγνωστεί,  πρέπει συντόμως να αντιμετωπιστεί καταλλήλως, αφού σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να αποκατασταθεί από μόνη της,  χειροτερεύει με το χρόνο και εγκυμονεί ο κίνδυνος  της “περίσφιξης”. Η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος και το κλείσιμο του ανοίγματος δεν μπορεί να επιτευχθεί με κάποιο τύπο φαρμακευτικής, φυσικοθεραπευτικής ή άλλης συντηρητικής αγωγής. Είναι προφανές λοιπόν ότι καμία άλλη μέθοδος, πλήν της χειρουργικής, δεν μπορεί να αποκαταστήσει την κήλη. O ειδικός χειρουργός θα κρίνει,  εάν η βουβωνοκήλη  είναι “ανατάξιμη”  ή  “μη ανατάξιμη”.

Ανατάξιμη βουβωνοκήλη  σημαίνει αναστρέψιμη. Δηλαδή σημαίνει ότι είναι δυνατή η επαναφορά του περιεχομένου της κήλης  στη σωστή του θέση εντός της κοιλιάς, οπότε η κήλη εξαφανίζεται μεν, όμως πάντα παροδικά. Αυτή η διαδικασία πραγματοποιείται από  γιατρό ή συχνά  ακόμη και από τον  ίδιο τον ασθενή.  Με αυτόν τον τρόπο, το πρόβλημα δεν έχει λυθεί οριστικά, επειδή είναι πολύ πιθανό να εμφανιστεί ξανά χειρότερο και μάλιστα με αυξημένο τον κίνδυνο περίσφιξης. Η περίσφιξη είναι μία κατάσταση, πλημμελούς αιμάτωσης της περιοχής, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του εξερχόμενου οργάνου (εντέρου) και να θέσει σε κίνδυνο μέχρι  και τη ζωή του ασθενούς.

Το προτεινόμενο χρονικό διάστημα, μέσα στο οποίο συνιστάται το χειρουργείο για διόρθωση μίας βουβωνοκήλης, σχετίζεται άμεσα με τα συμπτώματα και την κλινική εικόνα του ασθενούς.Εαν είναι ασυμπτωματική και δεν προκαλεί καθόλου ενοχλήσεις η πόνο μπορεί να γίνει σε εύλογο χρονικό διάστημα, κατά προτίμηση πριν γίνει συμπτωματική.

Μη ανατάξιμη βουβωνοκήλη σημαίνει, ότι η προσπάθεια ανάταξής της δεν θα ωφελούσε σε τίποτα και επομένως πρέπει οπωσδήποτε να ακολουθήσει σύντομα και προγραμματισμένα χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης.  Σε κάθε περίπτωση, χρήση ζώνης, φαρμακευτική αγωγή, φυσιοθεραπεία ή άλλη συντηρητική θεραπεία δεν φέρνουν κανένα απολύτως αποτέλεσμα.

Χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης σημαίνει, να διασφαλισθεί χειρουργικά η ανάταξή της και να ακολουθήσει κατάλληλο κλείσιμο του ανοίγματος (χάσματος) του κοιλιακού τοιχώματος που επέτρεψε την έξοδο του  εντέρου ( οργάνου ) από την κοιλιά, έτσι ώστε η κήλη να μην εμφανιστεί ξανά. Για το ασφαλές και μόνιμο κλείσιμο του ανοίγματος σήμερα, έχει γίνει πλέον παγκοσμίως αποδεκτό, η χρήση ειδικών συνθετικών πλεγμάτων, πολύ φιλικών στους ιστούς της περιοχής και χωρίς να γίνεται  εκ των υστέρων  αισθητή η ύπαρξή του εντός του οργανισμού.

Έκτός από τις κλασσικές επεμβάσεις π.χ. μέθοδος Bassini, Shouldice, Lichtenstein, on step τεχνική, τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται και οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις ( TEP ή TAP ) αποκατάστασης της βουβωνοκήλης, από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς με πολύ καλά αποτελέσματα.

Πιθανοί κίνδυνοι και Επιπλοκές βουβωνοκήλης

Συχνά η βουβωνοκήλη είναι μη ανατάξιμη, δηλαδή δεν είναι δυνατή η επαναφορά του προβάλλοντα περιτοναϊκού σάκου και του περιεχομένου του από τον βουβωνικό πόρο πίσω στην κοιλιά πιθανά λόγω συμφύσεων η αυξημένης τάσης των μυών ή και οιδήματος. Σε αυτές κυρίως τις περιπτώσεις εγκυμονεί ο σοβαρότατος κίνδυνος της περίσφιξης της κήλης, μίας κατάστασης που μπορεί να οδηγήσει ραγδαία σε μόνιμη βλάβη ενδοκοιλιακών οργάνων και να απειλήσει ακόμα και την ζωή του ασθενούς.

Εάν για παράδειγμα περισφιχθούν εντερικές έλικες, μειώνεται ή και αναστέλλεται λόγω του οιδήματος η αιμάτωση του εντέρου, μία κατάσταση που οδηγεί σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς την απαραίτητη άμεση χειρουργική θεραπεία, σε φλεγμονή, περιτονίτιδα, απόφραξη του εντερικού σωλήνα ακόμα και νέκρωση του εντέρου.

Με την κάθε χειρουργική τεχνική, μπορούν θεωρητικά να υπάρξουν επιπλοκές και κίνδυνος επιμόλυνσης, αιμορραγίας, βλάβης σε νεύρα, φλεβική θρόμβωση ή εμφάνιση υποτροπής (να εμφανιστεί ξανά η κήλη).  Το ποσοστό υποτροπής είναι σχετικά μικρό και διαφέρει ανάλογα με τη μέθοδο και την εμπειρία του χειρουργού. Σε γενικές γραμμές η αποκατάσταση της κήλης με τις σύγχρονες επεμβατικές μεθόδους είναι ένα ασφαλές χειρουργείο.

Βουβωνοκήλη και τοπική αναισθησία

Σήμερα, με εμπειρία πάνω από 5.000 χειρουργικές επεμβάσεις βουβωνοκήλης και εφαρμόζοντας- δοκιμάζοντας σχεδόν όλες τις τεχνικές, συνιστώ και εφαρμόζω προσωπικά κατά κανόνα την αποκατάσταση με χρήση πλέγματος,  με τοπική αναισθησία. Σε περίπτωση που δεν το επιθυμεί ο ασθενής ή πρόκειται για τεράστια κήλη η παχυσαρκία, επιλέγουμε γενική αναισθησία. Η επέμβαση γίνεται με μία πολύ μικρή τομή 3-4 cm στο τριχωτό του εφηβαίου, η οποία μετά το χειρουργείο δεν αναγνωρίζεται. Τη  ίδια μέρα ή την επομένη ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του.  Μπορεί να επανέλθει πλήρως στις φυσιολογικές δραστηριότητες και στην εργασία του εντός ολίγων ημερών.

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κήλης παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

  • Λιγότερο πόνο για τον ασθενή μετά την χειρουργική επέμβαση.
  • Γρηγορότερη αποκατάσταση.
  • Αμεση επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες .
  • Μικρότερο κίνδυνο περιεγχειρητικής λοιμώξης.
  • Επιτρέπεται ο έλεγχος ολόκληρης της κοιλίας.

Ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς η λαπαροσκόπηση;
Δεν είναι όλοι οι ασθενείς υποψήφιοι για λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης. Αν και δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις καλό είναι να το συζητήσετε με το γιατρό σας γιατί σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως σε ασθενείς με ιστορικό παλαιότερων επεμβάσεων στην κοιλιακή χώρα, με αναπνευστικά και καρδιολογικά προβλήματα, ή με ιστορικό προστατεκτομής μπορεί να είναι καλύτερα να επιλεγεί κάποια άλλη μέθοδος.

Βουβωνοκήλη κόστος

Το κόστος της εγχείρησης βουβωνοκήλης διαμορφώνεται από το κόστος της κλινικής (προεγχειρητικός έλεγχος, χειρουργείο και νοσηλεία) και τον ασφαλιστικό φορέα του ασθενούς. Συγκριτικά, η χειρουργική αντιμετώπιση βουβωνοκήλης με τοπική αναισθησία είναι η πιο οικονομική επιλογή.

Συμπερασματικά, με κριτήρια τον πόνο, το κόστος, το ποσοστό υποτροπής και την ταλαιπωρία του ασθενούς η οριστική αποκατάσταση με τοποθέτηση πλέγματος με τοπική αναισθησία είναι η πιο ασφαλής θεραπεία και μέθοδος επιλογής.

Ιδιαίτερα για ηλικιωμένους η ασθενείς με σοβαρά συνοδά προβλήματα υγείας είναι η μέθοδος εκλογής.

Μετεγχειρητική φροντίδα και αποθεραπεία

Είναι πολύ σημαντικό να αποφευγονται μετεγχειρητικά όλες εκείνες οι καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση και μπορούν να οδηγήσουν σε υποτροπή δηλαδή επαναδημιουργία της κήλης, πριν επέλθει η πλήρης επούλωση των κοιλιακών τοιχωμάτων της περιοχής του χειρουργείου.

Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι για παράδειγμα η άρση βαρέων αντικειμένων, η σωματική καταπόνηση, ο παρατεταμένος βήχας η γέλωτας κ.α. Ανάλογα με την επέμβαση ο χειρουργός καθορίζει την διάρκεια, κατά την οποία ο ασθενής πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός.

Δρ. Σπύρος Κ. Ρίζος

Δρ. Σπύρος Κ. Ρίζος

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ