Βουβωνοκηλη: Αντιμετωπιση, Θεραπεια & Κοστος

Η Βουβωνοκήλη στους ενήλικες με τοπική αναισθησία

Βουβωνοκήλη είναι η πρόπτωση μέρους ενός ενδοκοιλιακού σπλάχνου, κατά κανόνα λεπτού εντέρου, η οποία εμφανίζεται ανάμεσα στον μηρό και το υπογάστριο. Είναι η πλέον γνωστή μορφή κήλης και η συχνότερη χειρουργική πάθηση.

Η βουβωνοκήλη δημιουργείται πολύ συχνότερα σε άνδρες απ’ ότι σε γυναίκες. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και είναι είτε συγγενής (εκ γενετής) είτε επίκτητη (εμφανίζεται μεγαλώνοντας). Είναι γνωστό ότι οι περισσότερες βουβωνοκήλες  οφείλονται σε εκ γενετής αιτίες, όπως π.χ. ευρύ εσωτερικό στόμιο του βουβωνικού πόρου, διαταραχή της λειτουργίας του κολλαγόνου (σύνθεση / διάλυση ) του συνδετικού ιστού της περιοχής.

1
2
3
vouvonokili
1

Βουβωνική χώρα

2

Έντερο

3

Κήλη

Video: Επέμβαση στους ενήλικες με τοπική αναισθησία

Αίτια της πάθησης

Είναι περισσότερο από πιθανό ότι τα αίτια που προκαλούν βουβωνοκήλη είναι πολλαπλά και ποικίλα και συνήθως δρουν σε συνδυασμό μεταξύ τους.

  1. Η διαμόρφωση των μυϊκών καταφύσεων στην βουβωνική περιοχή καθορίζει την ισχύ του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου.
  2. Ανωμαλίες του μεταβολισμού του κολλαγόνου. Μία παθολογική αλλοίωση στο συνδετικούς ιστούς του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να καταστήσει ορισμένα άτομα ιδιαίτερα επιρρεπή σε κήλη. Αυτό έχει επιβεβαιωθεί από μία σειρά πειραματικών και κλινικών μελετών.
  3. Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης. Η άρση βάρους έχει παραδοσιακά συσχετιστεί με την αιτιολογία της βουβωνοκήλης. Στην προκειμένη περίπτωση ο σφιγκτηριακός μηχανισμός της βουβωνικής περιοχής παραβιάζεται, ενδεχομένως λόγω μυϊκής ασυνέργιας των κοιλιακών τοιχωμάτων και η ανοιχτή ελυτροειδής απόφυση μετατρέπεται ακαριαία σε κηλικό σάκο.
  4. Νευρομυϊκά αιτία. Η καταστροφή της νεύρωσης των κατώτερων ινών του εγκάρσιου κοιλιακού μυός π.χ μετά από σκωληκοειδεκτομή έχει σαν αποτέλεσμα βλάβη του σφιγκτηριακού μηχανισμού του έσω βουβωνικού στομίου και πιθανότητα δημιουργίας βουβωνοκήλης.

Είναι περισσότερο από πιθανό ότι τα αίτια που προκαλούν την βουβωνοκήλη είναι πολλαπλά και ποικίλα και συνήθως δρούν σε συνδυασμό μεταξύ τους.

Διάγνωση & Προεγχειρητική Φροντίδα

Η φυσική εξέταση παραμένει ο κατεξοχήν τρόπος διάγνωσης της βουβωνοκήλης. Τα συμπτώματα που οδηγούν τον άρρωστο στο γιατρό είναι συνήθως δύο: άλγος και διόγκωση στην βουβωνική περιοχή είτε το καθένα χωριστά ή σε συνδυασμό μεταξύ τους. Αν η διόγκωση είναι ανατάξιμη ο ασθενής αναφέρει ότι αυτή εμφανίζεται με βήχα η με είμαι φυσική προσπάθεια και ότι εξαφανίζεται με την κατάκλιση, συχνά με τη βοήθεια χειρισμών από τον ίδιο.

Μερικές βουβωνοκήλες είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαγνωστούν, η δυσκολία όμως της διάγνωσης τους είναι αντιστρόφως ανάλογη της πείρας του εξεταστού. Η διάκριση μεταξύ ευθείας και λοξής βουβωνοκήλες δεν είναι ιδιαίτερα σημαντική και η εγχειρητική προσπέλαση δεν πρόκειται να επηρεαστεί από τον τύπο της βουβωνοκήλης. Στις γυναίκες και στα παιδιά η βουβωνοκήλη είναι κατά κανόνα λοξή ενώ η ευθεία βουβωνοκήλη αφορά κυρίως την μέση ηλικία. Η περισφιγμένη κήλη της βουβωνικής περιοχής είναι πάντοτε λοξή βουβωνοκήλη ή μηροκήλη με εξαίρεση την σπανία ευθεία βουβωνοκήλη εκκολπωματικού τύπου.

Η μηροκήλη μερικές φορές μπορεί να προκαλέσει διαγνωστικά προβλήματα ιδίως αν είναι μη ανατάξιμη. Η μηροκήλη βρίσκεται κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο ενώ η βουβωνοκήλη πάνω από αυτόν. Διογκωμένοι λεμφαδένες, κιρσοειδές η αρτηριακό ανεύρυσμα και το σπάνιο πλέον ψυχρό απόστημα είναι εύκολο να διαγνωστούν αν ο εξεταστής είναι προσεκτικός και αντιμετωπίσει σφαιρικά τον άρρωστο.

Η υδροκήλη του όρχεως, σε αντίθεση με την οσχεοκήλη είναι διαπερατή στο φως ενώ δεν είναι σπάνιο οι δύο καταστάσεις να συνυπάρχουν. Στον άνδρα η εξέταση ολοκληρώνεται με έλεγχο των όρχεων για αποκλεισμό πιθανής ατροφίας αυτών.

Πριν οδηγηθεί ο ασθενής το χειρουργείο πρέπει να γίνει ενδελεχής φυσική εξέταση με ολοκληρωμένο εργαστηριακό έλεγχο και όπου κρίνεται σκόπιμο, αξιολόγηση των μη χειρουργικών προβλημάτων από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Είναι απαραίτητο να έχουμε πλήρη και σαφή εικόνα της κατάστασης υγείας του ασθενούς ώστε να γνωρίζουμε ποια είναι τα όρια μέσα στα οποία μπορούμε να κινηθούμε αναφορικά με τη μέθοδο αναισθησίας και την χειρουργική τεχνική. Ζαχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, αναπνευστικά και καρδιακά προβλήματα και παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος είναι από τα πιο συχνά προβλήματα σε ηλικιωμένα άτομα με κήλη τα οποία πρέπει να τεθούν υπό έλεγχο πριν ο ασθενής υποβληθεί σε εγχείρηση.

Επέμβαση & Θεραπεία

Όταν η βουβωνοκήλη διαγνωστεί,  πρέπει συντόμως να αντιμετωπιστεί καταλλήλως, αφού σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να αποκατασταθεί από μόνη της,  χειροτερεύει με το χρόνο και εγκυμονεί ο κίνδυνος της “περίσφιξης”. Η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος και το κλείσιμο του ανοίγματος δεν μπορεί να επιτευχθεί με κάποιο τύπο φαρμακευτικής, φυσικοθεραπευτικής ή άλλης συντηρητικής αγωγής. Είναι προφανές λοιπόν ότι καμία άλλη μέθοδος, πλήν της χειρουργικής, δεν μπορεί να αποκαταστήσει την κήλη. O ειδικός χειρουργός θα κρίνει,  εάν η βουβωνοκήλη ειναι “ανατάξιμη” ή “μη ανατάξιμη”.

Ανατάξιμη βουβωνοκήλη  σημαίνει αναστρέψιμη. Δηλαδή σημαίνει ότι είναι δυνατή η επαναφορά του περιεχομένου της κήλης  στη σωστή του θέση εντός της κοιλιάς, οπότε η κήλη εξαφανίζεται μεν, όμως πάντα παροδικά. Αυτή η διαδικασία πραγματοποιείται από  γιατρό ή συχνά ακόμη και από τον ίδιο τον ασθενή. Με αυτόν τον τρόπο, το πρόβλημα δεν έχει λυθεί οριστικά, επειδή είναι πολύ πιθανό να εμφανιστεί ξανά χειρότερο και μάλιστα με αυξημένο τον κίνδυνο περίσφιξης. Η περίσφιξη είναι μία κατάσταση, πλημμελούς αιμάτωσης της περιοχής, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του εξερχόμενου οργάνου (εντέρου) και να θέσει σε κίνδυνο μέχρι  και τη ζωή του ασθενούς.

Το προτεινόμενο χρονικό διάστημα, μέσα στο οποίο συνιστάται το χειρουργείο για διόρθωση μιας βουβωνοκήλης, σχετίζεται άμεσα με τα συμπτώματα και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Αν είναι ασυμπτωματική και δεν προκαλεί καθόλου ενοχλήσεις η πόνο μπορεί να γίνει σε εύλογο χρονικό διάστημα, κατά προτίμηση πριν γίνει συμπτωματική.

Μη ανατάξιμη βουβωνοκήλη σημαίνει, ότι η προσπάθεια ανάταξής της δεν θα ωφελούσε σε τίποτα και επομένως πρέπει οπωσδήποτε να ακολουθήσει σύντομα και προγραμματισμένα χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης.  Σε κάθε περίπτωση, χρήση ζώνης, φαρμακευτική αγωγή, φυσιοθεραπεία ή άλλη συντηρητική θεραπεία δεν φέρνουν κανένα απολύτως αποτέλεσμα.

Χειρουργική Αποκατάσταση

Χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης σημαίνει, να διασφαλιστεί χειρουργικά η ανάταξή της και να ακολουθήσει κατάλληλο κλείσιμο του ανοίγματος (χάσματος) του κοιλιακού τοιχώματος που επέτρεψε την έξοδο του  εντέρου ( οργάνου ) από την κοιλιά, έτσι ώστε η κήλη να μην εμφανιστεί ξανά. Για το ασφαλές και μόνιμο κλείσιμο του ανοίγματος σήμερα, έχει γίνει πλέον παγκοσμίως αποδεκτό, η χρήση ειδικών συνθετικών πλεγμάτων, πολύ φιλικών στους ιστούς της περιοχής και χωρίς να γίνεται  εκ των υστέρων αισθητή η ύπαρξή του εντός του οργανισμού.

Έκτός από τις κλασικές επεμβάσεις π.χ. μέθοδος Bassini, Shouldice, Lichtenstein, on step τεχνική, τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται και οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις ( TEP ή TAP ) αποκατάστασης της βουβωνοκήλης, από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς με πολύ καλά αποτελέσματα.

Πιθανοί κίνδυνοι και Επιπλοκές

  1. Χρονιότητα. Αν υπάρχουν οι κατάλληλες συνθήκες ενδοκοιλιακής πίεσης, ανεπάρκειας των τοιχωμάτων και χρόνου, η λοξή βουβωνοκήλη καταλήγει στο όσχεο. Το μέγεθος της οσχεοκήλης μπορεί να είναι τέτοιο που να δυσκολεύει την χειρουργική ανάταξη του περιεχομένου και την αποκατάσταση της Κήλης.
  2. Προβλήματα από την χρήση κηλεπιδέσμου. Πέρα από το ότι δε λύνουν το πρόβλημα της βουβωνοκήλης αυξάνεται και η πιθανότητα στραγγαλισμού μιας μικρής λοξής βουβωνοκήλης η κάκωση του ολισθαίνοντος τμήματος μιας κατ´επολίσθηση κήλης.
  3. Μη αναταξιμότητα. Γίνεται με τρεις μηχανισμούς: με τη δημιουργία συμφύσεων μεταξύ του προπίπτοντος σπλάχνου και του κοιλιακού σάκου, με περίσφιξη και λόγω τεραστίου μεγέθους. Η μη ανατάξιμη κήλη δημιουργεί προβλήματα των οποίων η σοβαρότητα είναι ανάλογη με το μέγεθος της, την ευαισθησία του ασθενούς και τα όργανα τα οποία περιέχει.
  4. Περίσφιξη. Η περίσφιγξη είναι συχνή σε ασθενείς με λοξή βουβωνοκήλη ή μηροκήλη. Συνεπάγεται μερική η ολική απόφραξη του αυλού του προσπίπτοντος εντέρου και διαταραχή της αιμάτωσης του, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του εντερικού τοιχώματος και διάτρηση με όλα τα επακόλουθα της. Συνοδεύεται με σημαντική αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας και συχνά αποτελεί πρόκληση για τον πιο έμπειρο χειρουργό.

Βουβωνοκήλη και τοπική αναισθησία

Σήμερα, με εμπειρία πάνω από 5.000 χειρουργικές επεμβάσεις βουβωνοκήλης και εφαρμόζοντας- δοκιμάζοντας σχεδόν όλες τις τεχνικές, συνιστώ και εφαρμόζω προσωπικά κατά κανόνα την αποκατάσταση με χρήση πλέγματος,  με τοπική αναισθησία. Σε περίπτωση που δεν το επιθυμεί ο ασθενής ή πρόκειται για τεράστια κήλη η παχυσαρκία, επιλέγουμε γενική αναισθησία. Η επέμβαση γίνεται με μία πολύ μικρή τομή 3-4 cm στο τριχωτό του εφηβαίου, η οποία μετά το χειρουργείο δεν αναγνωρίζεται. Τη  ίδια μέρα ή την επομένη ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του. Μπορεί να επανέλθει πλήρως στις φυσιολογικές δραστηριότητες και στην εργασία του εντός ολίγων ημερών.

Τα σπουδαιότερα πλεονεκτήματα της τοπικής αναισθησίας είναι τα ακόλουθα:

  1. Έχει τις λιγότερες συστηματικές επιπτώσεις από κάθε άλλη μέθοδο αναισθησίας, κάτι το οποίο σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις είναι ζωτικής σημασίας.
  2. Συνοδεύεται από λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και επιτρέπει την κινητοποίηση του ασθενούς αμέσως μετά την εγχείρηση.
  3. Πρακτικά μηδενίζει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές από το ουροποιητικό.
  4. Με τη συνεργασία του ασθενούς, καθιστά εύκολη την αξιολόγηση της ακεραιότητας των ευένδοτων σημείων της βουβωνικής περιοχής και επιτρέπει την εκτίμηση της πληρότητας της πλαστικής που έχει γίνει.
  5. Το ποσοστό υποτροπών είναι κάτω από 1% και συγκριτικά με τις άλλες μεθόδους είναι η πλέον οικονομική επιλογή.

Το Κόστος της επέμβασης

Το κόστος της εγχείρησης βουβωνοκήλης διαμορφώνεται από το κόστος της κλινικής (προεγχειρητικός έλεγχος, χειρουργείο και νοσηλεία) και τον ασφαλιστικό φορέα του ασθενούς. Συγκριτικά, η χειρουργική αντιμετώπιση βουβωνοκήλης με τοπική αναισθησία είναι η πιο οικονομική επιλογή.

Συμπερασματικά, με κριτήρια τον πόνο, το κόστος, το ποσοστό υποτροπής και την ταλαιπωρία του ασθενούς η οριστική αποκατάσταση με τοποθέτηση πλέγματος με τοπική αναισθησία είναι η πιο ασφαλής θεραπεία και μέθοδος επιλογής.

Ιδιαίτερα για ηλικιωμένους η ασθενείς με σοβαρά συνοδά προβλήματα υγείας είναι η μέθοδος εκλογής.

Μετεγχειρητική φροντίδα και αποθεραπεία

Είναι πολύ σημαντικό να αποφευγονται μετεγχειρητικά όλες εκείνες οι καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση και μπορούν να οδηγήσουν σε υποτροπή δηλαδή επαναδημιουργία της κήλης, πριν επέλθει η πλήρης επούλωση των κοιλιακών τοιχωμάτων της περιοχής του χειρουργείου.

Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι για παράδειγμα η άρση βαρέων αντικειμένων, η σωματική καταπόνηση, ο παρατεταμένος βήχας η γέλωτας κ.α. Ανάλογα με την επέμβαση ο χειρουργός καθορίζει την διάρκεια, κατά την οποία ο ασθενής πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός.

Δρ. Σπύρος Κ. Ρίζος

Δρ. Σπύρος Κ. Ρίζος

ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ